CONTOH SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda dibawah ini :

1.       Nama Lengkap                                      : A. BASRI                           NIP        : 19780419 201001 1 009

2.       Tempat/Tgl Lahir                               : Bisoli, 19 April 1978

3.       Jenis Kelamin                                        : Laki-laki

4.       Agama                                                      : Islam

5.       Status Kepegawaian                           : Pegawai Negeri Sipil

6.       Jabatan Struktural/Fungsional      : Staf Bag. Pemerintahan Umum Setda Barru

7.       Pangkat/Golongan                              : Penata Muda/III b

8.       Pada Instansi, Dep/Lembaga         : Sekretariat Daerah Kabupaten Barru

9.       Masa Kerja Golongan                         : 09 Tahun    11 Bulan

10.   Digaji Menurut                                      : PP Nomor 30 Tahun 2015

11.   Alamat/Tempat tinggal                    : Batu Rebbange Kab. Barru

   RK : -                    Desa/Kel : Batu Pute

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :

...................................................................................................................................................................................................

Dengan mendapat penghasilan sebesar                                           Rp.         ............................... sebulan

b.       Mempunyai pensiun/pemsiun janda sebesar                               Rp.         .............................. sebulan

c.       Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut                           

No	Nama isteri/Suami/Anak Tanggungan *)	Tanggal Kelahiran (Umur)	TanggaL Perkawinan	Pekerjaan/Sekolah	Keterangan (AK, AT, AA)
1 2	HARNISA ANDI ANGGUN CIPTA, A. BASRI	01-01-1982 19-01-2016	24-08-2015 -	PERAWAT -	- AK

d.       Jumlah anak sluruhnya : 2

                                       (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya  terima yang seharusnya.

                                                                                                                                                 Barru, 14 Desember 2016

                      Mengetahui                

   Kabag Pem. Umum Setda Barru                                                                           Pembuat Keterangan

                   

 H. Andi Amiruddin Rum, SE                                                                                               Andi  Basri, S.Sos. I

Nip. 19750903 200312 1 007                                                                                   Nip. 19780419 2001001 1 009