SURAT PERNYATAAN TASPEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
NIP	:
Tempat & Tgl Lahir	:
Unit kerja/Intansi	:
Alamat	:
telepon	:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

NO	NAMA	TGL LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.

                                                                                                                                                                                 1.        Anak kami :

                  Adalah anak kandung saya dengan istri/suami yang bernama :........................................... 

             Sesuai dengan surat/akte nikah No. :....................................Tgl / bulan / tahun :................

2.        Semua surat-surat, data dan keterangan persyaratan pengurusan pensiun adalah sesuai keadaan yang sebenarnya.

3.        Apabila surat-surat, data dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR maka sesuai dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1969 pasal 29 ayat (1) dan (2) tentang HAPUSNYA PENSIUN PEGAWAI / PENSIUN JANDA / DUDA, kami bersedia Surat Keputusan tersebut DICABUT dan tidak akan menuntut perbaikan Surat Keputusan pensiun dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                     ........,.........................20....

                Mengetahui,                                                                Yang membuat pernyataan :

                                               Lurah                                                                                                                                                                                                                                                           ( materai Rp 6000)

................................                                                                   (...............................................)

 NIP.