CONTOH SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SKCK

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

SURAT KETERANGAN KEPOLISIAN

NOMOR : 34/SKCK/KTW/BR/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    N A M A                                       :  SYAMSU RIKA WIRAH

2.    A G A M A                                   :  ISLAM

3.    TEMPAT/TANGGAL LAHIR        :  BARRU, 27 AGUSTUS 1999

4.    PEKERJAAN                              :  TIDAK BEKERJA

5.    ALAMAT LENGKAP                   :  JL. PRAMUKA TUWUNG

Lingkungan     : MATTIROWALIE

Kelurahan        : TUWUNG

Kecamatan      : BARRU

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pemohon selama ini belum pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam urusan POLISI, baik yang menyangkut obat-obatan terlarang (Narkoba) serta tidak terlibat organisasi terlarang G 30 S/PKI.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk mendapatkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI guna untuk keperluan KELENGKAPAN BERKAS

    P e m o h o n

        SYAMSU RIKA WIRAH

Lurah Tuwung menerangkan bahwa pemohon tersebut sepanjang pengetahuan kami selama bertempat tinggal, berdomisili di Kelurahan Tuwung, oknum tersebut berkelakuan baik menyangkut perkara kejahatan maupun pelanggaran dan penyalahgunaan obat terlarang (Narkoba) serta tidak terlibat dalam organisasi terlarang G 30 S/PKI.

Tuwung,   02 Agustus 2017

An. LURAH TUWUNG

        SEKLUR

MARLINA AMIN, S.Sos

Pangkat Penata Muda Tk,III/c

NIP. 19710522 200901 2 002

R E K O M E N D A S I

Bahwa yang tersebut namanya di atas tidak terlibat sebagai wajib lapor pada kepolisian Resor Barru atau Kepolisian Sektor Barru.

No. Pol : ....................................

Mengetahui

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BARRU,

______________________________